— Deklaracje POZ

Krok 1 z 4 — Twoje dane

Wypełnienie formularza zajmie Ci około 3 minuty

Jedna deklaracja — dostęp do kilkunastu przychodni i dziesiątek specjalistów

Nie potrzebujesz Profilu Zaufanego ani żadnych dodatkowych dokumentów

Twoje dane

Podaj dane pacjenta

Format: +48 i 9 cyfr (np. +48601234567)
Opiekun prawny 1
Opiekun prawny 2
Rozwiń pełną treść klauzuli informacyjnej

Administratorem Twoich danych osobowych jest NZOZ „Twój Lekarz" Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Witosa 5, 55-040 Kobierzyce.

Twoje dane podane w tym formularzu (imię, nazwisko, PESEL, dane adresowe, telefon, adres e-mail) będą przetwarzane na podstawie Twojej zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO) w celu:

  • obsługi i realizacji Twojej deklaracji wyboru świadczeniodawcy POZ,
  • kontaktu z Tobą — telefonicznie lub mailowo — w sprawie pomocy w wypełnieniu lub dokończeniu formularza.

Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do obsługi deklaracji. Dane rozpoczętych, lecz niedokończonych formularzy usuwamy po 30 dniach. Masz prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz wycofania zgody w dowolnym momencie (bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania sprzed jej wycofania), a także prawo wniesienia skargi do Prezesa UODO.

W sprawach dotyczących danych osobowych skontaktuj się z nami: biuro@twojlekarz.net lub tel. 71 311 15 10.

Opieka medyczna

Przypiszemy Ci zespół medyczny w naszej sieci przychodni

Lekarz rodzinny

Będzie Twoim pierwszym kontaktem w razie potrzeby

Możesz korzystać z wizyt u różnych lekarzy w naszych przychodniach.
NFZ pozwala bezpłatnie zmienić wybór do dwóch razy w roku. Trzecia i kolejna zmiana wymaga uzasadnienia.

Pielęgniarka

Wsparcie w opiece i świadczeniach pielęgniarskich

Opieka pielęgniarska dostępna jest w naszych przychodniach — w zależności od potrzeb
NFZ pozwala bezpłatnie zmienić wybór do dwóch razy w roku. Trzecia i kolejna zmiana wymaga uzasadnienia.

Położna

Opieka w zakresie zdrowia kobiet

Opieka położnej dostępna jest w naszych przychodniach — jeśli będzie potrzebna
NFZ pozwala bezpłatnie zmienić wybór do dwóch razy w roku. Trzecia i kolejna zmiana wymaga uzasadnienia.

—

Ustawiana automatycznie na dzień wypełnienia formularza.

Sprawdź dane — każdą sekcję możesz jeszcze edytować przyciskiem obok

Pobierz PDF i podpisz odręcznie (wydruk + skan) lub elektronicznie — Profilem Zaufanym (mObywatel, bank, gov.pl) albo podpisem kwalifikowanym

Wyślemy Ci e-mail z linkiem — pliki przesłać możesz wygodnie później

Podsumowanie

Sprawdź dane i wygeneruj deklaracje do pobrania

    Po kliknięciu zapiszemy Twoje zgłoszenie i wyślemy Ci e-mail z linkiem do przesłania podpisanych deklaracji. Każdą deklarację pobierzesz osobnym przyciskiem.

    Masz pytania? Skontaktuj się z nami 71 311 15 10

    Prześlij skan wydruku z podpisem lub plik PDF podpisany elektronicznie

    Nasz personel przyjmie deklarację i zapisze ją w systemie — nie musisz odwiedzać przychodni

    Przesyłanie podpisanych deklaracji

    Opcjonalne — prześlij podpisane deklaracje (skan dokumentu lub plik podpisany elektronicznie)